Bệnh Basedow

Basedow là 1 bệnh cường giáp do hoạt động quá mức không ức chế được của tuyến giáp dẫn tới tăng sản xuất hormon tuyến giáp, gây nên các tổn hại về mô và chuyển hóa. Đây là 1 bệnh tự miễn, có tính chất gia đình, bệnh thường gặp ở phụ nữ, tuổi 20-50.

I. TRIỆU CHỨNG
1. Triệu chứng lâm sàng:
- Bướu cổ: bướu lan tỏa, điển hình bướu mạch, đồng nhất, cả 2 thùy, di động khi nuốt, không đau, có dấu hiệu chèn ép.
- Biểu hiện mắt: lồi mắt thực sự 1 hay 2 bên, co cơ mi với nhiều mức độ khác nhau, mất đồng vận nhãn cầu mi trên, phù nề mi mắt, liệt cơ vận nhãn…
- Dấu hiệu cường giáp:
+ Các dấu hiệu toàn thân: gầy sút dù ăn nhiều…
+ Tim mạch: hồi hộp, đánh trống ngực, nhịp tim nhanh thường xuyên trên > 90 chu kì/ phút, tăng lên khi xúc động. nghe tim có thể có TTT cơ năng do tăng cung lượng.
+ Tiêu hóa: tăng nhu động ruột, tiêu chảy.
+ Thần kinh – cơ: run tay, run lan tỏa, ưu thế ngọn chi, nhanh, thường xuyên, tăng khi xúc động.teo cơ, ưu thế gốc chi, giảm cơ lực, dấu hiệu ghế đẩu (+). Có thể kèm theo bệnh nhược cơ. Có thể gặp hạ kali máu ở bệnh nhân nam giới, trẻ tuổi gây liệt 2 chi dưới.
+ Tăng nhẹ nhiệt độ da, sợ nóng, ra nhiều mồ hôi.
+ Rối loạn tâm thần: kích thích, trầm cảm, rối loạn chức năng sinh dục, giảm ham muốn…
+ Các dấu hiệu khác: sạm da, rụng tóc, da nóng ẩm, vú to nam giới…
- Phù niêm trước xương chày : tổn thương màu vàng hay đỏ cam, da sần sùi thường đối xứng 2 bên, ở vùng cẳng tay hay mu chân, ấn không lõm, không đau.

2. Triệu chứng cận lâm sàng:
- Xét nghiệm đặc hiệu FT3, FT4 tăng, TSH giảm, TRAb xét nghiệm kháng thể kháng receptor của TSH : tăng
- Xét nghiệm khác: CTM có thể có thiếu máu thiếu sắt, HC nhỏ hoặc HC to do thiếu folat hay vitamin B12 hay bệnh Biermer kèm theo.giảm cholesterol, triglicerid máu. Có thể có hạ kali máu.
- Siêu âm tuyến giáp (điển hình) tuyến giáp to, lan tỏa, giảm âm, không có nhân.
- Xạ hình tuyến giáp cho thấy hình ảnh tuyến giáp lớn hơn bình thường, bắt xạ đều và đồng nhất. độ tập trung iod phóng xạ tăng.
- Điện tâm đồ thường nhịp nhanh xoang, có thể thấy rung nhĩ, NTT, hình ảnh dày thất trái nếu đã có biến chứng tim mạch.



II. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
1. Cường giáp do điều tri L-thyroxin:
- Có tiền sử dùng thuốc L-thyroxin
- Không có biểu hiện mắt.
- Độ tập trung iod phóng xạ ở tuyến giáp tháp.
- Iod máu, iod niệu tăng.

2. Bướu (đơn hoặc đa) nhân độc tuyến giáp:
- Có dấu hiệu nhiễm độc giáp.
- Không có biểu hiện mắt.
- Khám lâm sàng hoặc siêu âm: phát hiện nhân tuyến giáp.
- Xạ hình có nhân nóng, vùng khác của tuyến giáp không bắt hoạt tính phóng xạ.

3. Cường giáp do viêm tuyến giáp bán cấp:
- Sốt, đau nhiều tại tuyến giáp
- Có hội chứng viêm : VSS tăng, CRP tăng
- Xạ hình độ tập trung iod giảm
- Biểu hiện cường giáp thoáng qua, khỏi trong vài tuần, vài tháng.

4. Cường giáp do u tuyến yên tiết TSH:
- Rất hiếm gặp.
- THS và FT4 đều tăng.
- Chụp MRI phát hiện u tuyến yên

5. Nguyên nhân khác:
- Cường giáp do mãn kinh.
- Cường giáp cận ung thư.

III. CÁC BIẾN CHỨNG
1. Biến chứng tim mạch:
- Các rối loạn nhịp tim, thường gặp là:  Rung nhĩ, NTT, cuồng nhĩ…
- Suy tim
- Suy vành cũng thường nặng thêm bởi cường giáp. Cần điều trị nhanh chóng cả suy vành và cường giáp.

2. Biến chứng mắt:
- Biến chứng mắt Basedow có thể xuất hiện trước, trong hay sau khi phát hiện basedow. Điều trị phóng xạ có thể làm biến chứng mắt nặng hơn.
- Một số biến chứng mắt hay gặp:
+ Viêm kết mạc, sung huyết, viêm giác mạc cảm giác cộm vướng, do mắt nhắm không kín, giác mạc và củng mạc không được bảo vệ tốt.
+ Liệt cơ vận nhãn.
+ Lồi mắt ác tính: thâm nhiễm ở tổ chức hậu nhãn và cơ thẳng khiến nhãn cầu bị đẩy ra trước, nhiều khi bệnh nhân không thể nhắm mắt được và bị viêm, loét giác mạc,nặng có thể bị vỡ nhãn cầu.
- Xử trí:
+ Không chỉ định điều trị I131 cho các bệnh nhân Basedow có biểu hiện mắt nặng.+
+ Bệnh nhân lồi mắt nhiều điều trị corticoid
+ Xạ trị hốc mắt hoặc phẫu thuật làm giảm áp lực ổ mắt.
+ Khi tình trạng cường giáp đã được kiểm soát, có thể phẫu thuật chỉnh hình mắt, cắt sửa cơ thẳng, chỉnh hình co cơ mi.

3. Cơn bão giáp trạng (cơn cường giáp cấp)
- Hoàn cảnh xuất hiện: ngừng đột ngột kháng giáp trạng tổng hợp, can thiệp ngoại khoa hay điều trị iod phóng xạ ở bệnh nhân chưa kểm soát được tình trạng cường giáp. Nhiễm trùng nặng, các stress tâm lí hay bệnh lí ở bênh nhân cường giáp.
- Triệu chứng: nhịp nhanh thường xuyên, không đều, sốt cao, nôn, buồn nôn, tiêu chảy, mệt nhiều, vàng da, suy gan cấp, có thể có suy tim, lú tẫn, hoảng hốt.
- Xử trí: cấp cứu nội khoa, điều trị chính là làm giảm nồng độ hormon tuyến giáp lưu hành trong máu cũng như giảm hình thành hormone.
+ Thuốc PTU hoặc methimazol liều cao PTU 12-18 viên, thyrozol 6-8 viên…
+ Lugol (dùng sau thuốc kháng giáp trạng tổng hợp) để ức chế giải phóng hormone.
+ Các thuốc chẹn beta giao cảm (tiêm tĩnh mạch hoặc uống) để kiểm soát nhịp tim.
+ Corticoid đường tĩnh mạch
tiên lượng nặng, tỉ lệ tử vong cao.

4. Suy kiệt nặng do không dùng thuốc hoặc bỏ thuốc



IV. ĐIỀU TRỊ BASEDOW
1. Điều trị nội khoa:
a. Kháng giáp trạng tổng hợp:
- CĐ: lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân trẻ < 50 tuổi, điều trị lần đầu, bướu lan tỏa.
- Thường có kết quả cho bệnh nhân có biểu hiện cường giáp nhẹ, bướu cổ nhỏ.
- Thời gian điều trị từ 18- 24 tháng.
- Thuốc thường dùng:
* Thiamazol (carbimazol, metimazol, thyrozol)
+ Liều ban đầu 15- 40 mg/ngày, chia 1- 2 lần (cường giáp nhẹ liều 15mg, trung bình liều 2- 30mg, nặng liều trên 40mg/ngày) uống thuốc sau ăn.
+ Chỉnh liều khi bệnh nhân dần về bình giáp. Liều duy trì 5 – 10 mg/ ngày.
* Propylthiouracil (PTU)
+ Liều ban đầu : 300 – 400 mg/ ngày chia 2- 3 lần. uống thuốc sau ăn.
+ Giảm dần liều khi bệnh nhân bình giáp. Liều duy trì 50-150 mg/ ngày.
- Tác dụng phụ: Giảm hoặc mất bạch cầu hạt trung tính, thường gặp trong nhunwngx tuần đầu điều trị. Bệnh nhân đau họng, sốt cao, dễ bị nhiễm trùng huyết. Tăng enzyme gan. Dị ứng, mẩn ngứa ngoài da.

b. Điều trị thuốc chẹn beta giao cảm:
Nhằm làm giảm triệu chứng cường giáp
- Metoprolol (betaloc, betaloc zok) 25- 100 mg/ngày.
- Atenolol (tenormin) viên 50mg liều 25- 100 mg/ngày
- Bisoprolol (conco ) viên 2,5 và 5mg liều 2,5- 10 mg/ ngày
- Propranolol (inderal) viên 40mg liều 40- 240 mg/ ngày.

c. Điều trị hỗ trợ bằng thuốc an thần và chế độ nghỉ ngơi…

2. Điều trị ngoại khoa:
- Chỉ định điều trị phẫu thuật: nghi ngờ ung thư, có bướu đơn hoặc đa nhân, bệnh nhân muốn chữa khỏi ngay nhưng từ chối điều trị phóng xạ, phụ nữ có thai không dung nạp kháng giáp trạng tổng hợp. Tỉ lệ thành công cao nếu phẫu thuật viên kinh nghiệm.
- Bao giờ cũng điều trị nội khoa trước mổ: cần điều trị bình giáp để giảm nguy cơ cơn cường giáp cấp. Điều trị Lugol trước mổ 1 tuần để làm giảm tổng hợp hormone và đỡ chảy máu trong mổ.
- Biến chứng: suy giáp, tổn thương thần kinh quặt ngược, tụ máu, phù nề thanh quản, suy cận giáp…

3. Điều trị iod 131:
- Chỉ định: bệnh nhân lớn tuổi, suy tim, thể trạng yếu hoặc có tai biến của điều trị nội khoa, tái phát sau điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa.
- CCĐ: phụ nữ có thai, cho con bú.
- Chuẩn bị trước phóng xạ: khán giáp trạng tổng hợp nếu cường giáp nặng ( không cần thiết nếu bệnh nhẹ ), ngừng thuốc trước phóng xạ ít nhất 3 ngày. Có thể cho thuốc chẹn beta giao cảm để kiểm soát triệu chứng. phải đo độ tập trung I 131.
- Liều iod phóng xạ bằng 80-120 mCi x khối lượng tuyến giáp x 100/ độ tập trung iod 24h.
- Hiệu quả điều trị: đạt bình giáp trên 80% số bệnh nhân.
- Biến chứng: 10- 30% số bệnh nhân bị suy giáp sau điều trị I¹³¹ 2 năm và thêm 5% mỗi năm sau đó. Có thể gây hoặc làm nặng thêm bệnh mắt Basedow, nhất là ở người hút thuốc lá.

4. Điều trị 1 số thể đặc biệt:
- Bắt buộc phải điều trị tuyến chuyên khoa
- Basedow ở phụ nữ có thai, ở người cao tuổi hoặc người có bệnh lí tim mạch, người có biến chứng mắt